Chirurgie pédiatrique

La chirurgie pédiatrique est la discipline recouvrant le traitement chirurgical de l'organisme en croissance. Elle concerne les enfants atteints de malformations congénitales, de maladies ou de suites d'accidents pouvant nécessiter une prise en charge chirurgicale.

Elle comprend tout particulièrement les investigations préopératoires, le traitement chirurgical et le suivi péri et postopératoire, de la naissance jusqu'à l’adolescence. Elle comprend également le suivi de problèmes chirurgicaux potentiels et qui ne requièrent pas obligatoirement une intervention chirurgicale

Le Dr S. BENAMMAR-HADJADJ exerce la chirurgie pédiatrique à orientation viscérale et urologique. Elle reçoit à sa consultation les enfants âgés de la naissance à 18 ans présentant des pathologies pédiatriques viscérales et/ou urologiques.

Elle reçoit également les femmes enceintes dont les bébés portent une anomalie découverte à l’échographie anténatale.

L’essentiel de son activité consiste en la prise en charge des pathologies suivantes :

Pathologie du canal péritonéo-vaginal :
Hernie inguinale du garçon : Il s’agit d’une « grosseur » intermittente au niveau de l’aine et au-dessus du testicule qui « sort » quand il y a une augmentation de la pression dans la cavité abdominale, c’est-à-dire quand l’enfant pleure, pousse, marche.Il faut donc opérer les enfants sans trop tarder après le diagnostic car cette hernie peut se compliquer (étranglement herniaire avec risque de nécrose intestinale et d’ischémie testiculaire) le pronostic vital peut être en danger.

http://www.chirpediatric.fr/upload/documents/fiches_public/Hernie_inguinale__garcon_271009_SFCP.pdf

La hernie inguinale de la fille : le sac herniaire peut contenir l’ovaire ou les intestins.
Hydrocèle : épanchement liquidien qui s’exprime par une augmentation de volume de la bourse. Le test à la transillumination est positif (la lumière passe au travers). Cette pathologie n’entraîne ni douleur ni complication.

L’intervention peut être envisagée dès l’âge de 2 ans.

kyste du cordon spermatique : Il se manifeste comme une petite boule sur le trajet du cordon. Son volume est variable et peut aussi être sous tension comme c’est le cas pour l’hydrocèle.

Cette pathologie n’entraîne ni douleur ni complication. Le traitement est chirurgical.

Pathologie de la paroi abdominale :
- Hernie ombilicale : C’est une tuméfaction ombilicale réductible qui déplisse l’ombilic et le « retourne » lors des cris. Fréquente chez le nourrisson, surtout dans la race noire, elle est souvent impressionnante pour la famille qui est très demandeuse d’un traitement.

Constamment bénigne ; en effet, l’étranglement qui est fréquent dans les hernies inguinales ne se voit pratiquement jamais dans les hernies ombilicales. De plus ces hernies ont une tendance spontanée à la guérison et ce jusque vers l’âge de 18 mois-2 ans.

Le port d’un bandage ou la mise en place d’un pièce sur la hernie n’a aucun intérêt (Il peut même être dangereux). Le pourcentage de guérison qui est d’environ 80 à 90% est en effet le même avec ou sans bandage.

La seule indication chirurgicale est donc la persistance d’une hernie ombilicale au delà de l’âge de 2 ans. L’intervention est simple et ne laisse pas de trace, l’incision se faisant dans l’ombilic même. Avant 2 ans il n’y a aucun traitement à envisager, il faut simplement rassurer la famille.

Pathologie du testicule :
- Cryptorchidie ou Ectopie testiculaire, testicule oscillant:

La Cryptorchidie est l’arrêt de la migration du testicule en un point quelconque de son trajet normal entre la région lombaire où il se forme et le scrotum où il doit se trouver à la naissance.

A NE PAS CONFONDRE avec l’Ectopie testiculaire qui est une anomalie de la migration du testicule, en dehors de son trajet normal (périnéal, pénien, crural, interstitiel...). Dans les deux situations le testicule doit être remis en place, dans sa bourse avant l’âge de 2 ans.

Testicule oscillant : c’est un testicule, très mobile, qui voyage de façon intermittente entre la bourse et la région inguinale où il se rétracte dès la moindre sollicitation (testicule ascenseur). Ce testicule oscille en fonction des réflexes musculaires et se fixe progressivement en bonne place avec l’âge dans la majorité des cas ne nécessitant aucun geste chirurgical. Parfois dans quelques cas il se fixe finalement trop haut.

http://urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/ectopie-testiculaire-ou-cryptorchidie.html

http://www.chirpediatric.fr/upload/documents/fiches_public/Ectopie_testiculaires.pdf

Pathologie de la verge :
- Hypospadias : il s’agit d’un abouchement anormal du méat urétral (orifice normalement situé à l’extrémité du gland) et correspond à un développement incomplet des tissus formant la face ventrale (partie inférieure) de la verge. Il peut être associé à une courbure de la verge et à un prépuce incomplet.

Il touche environ 1 bébé sur 300 naissances.

Selon la localisation du méat urétral, on distingue l’hypospadias antérieur de celui postérieur. L’antérieur étant le plus fréquent, etle moins grave des deux.

Les conséquences de l’hypospadias antérieur sont esthétiques et fonctionnelles avec un jet urinaire dirigé vers le bas, pouvant empêcher l’enfant d’uriner debout comme ses camarades. En grandissant, cette anomalie peut être à l’origine de troubles psychologiques.

La correction de cette malformation nécessite une intervention chirurgicale qui est généralement réalisée entre l’âge de 6 et 24 mois.

http://www.chirpediatric.fr/upload/documents/fiches_public/Hypospadias_ant.pdf

Pathologie du prépuce : malformation du prépuce, phimosis …
Pathologie de l’appareil urinaire :
- syndrome de la jonction pyélo-urétérale : malformation, le plus souvent reconnue dans l'enfance voire même avant la naissance à l’échographie anténatale. Elle intéresse la jonction entre le bassinet et l'uretère entraînant une dilatation des cavités du rein avec une possible destruction partielle ou totale du rein.

Ces malformations ne donnent parfois aucun symptôme jusqu'à l'âge adulte. Elles peuvent parfois se décompenser et entraîner des douleurs du fait de la distension du rein, des infections urinaires. La maladie de la jonction peut également se compliquer à cause de la présence de calcul qui se forme dans ce rein et qui peut empêcher une évacuation parfaite. Il existe souvent une petite malformation vasculaire (artère polaire inférieure) qui accentue la maladie.

L'indication de réaliser une intervention repose sur l'existence de symptômes (douleurs, infection) ou sur la dégradation de la fonction du rein. L'obstacle peut être visualisé en imagerie par scanner ou par scintigraphie.

L'intervention consiste en la résection de la jonction pyélo-urétérale correspond à l'ablation de la zone malade et au rétablissement de continuité au moyen d'une suture de la voie excrétrice. Un drain est souvent laissé en place pendant une durée de 3 à 4 semaines.

http://www.chirpediatric.fr/upload/documents/fiches_public/JPU.pdf

reflux vésico-urétéral :

Il s’agit de la remontée à contre-courant des urines vésicales dans l’uretère et le rein. Chez l’enfant, le reflux se manifeste par des infections urinaires à répétition qui se traduisent parfois par de fortes fièvres, brutales avec souvent des frissons, sans autres symptômes associés.

L’échographie rénale est souvent normale. Elle révèle parfois un rein plus petit.

La cystographie rétrograde en montrant l’ascension du produit opaque depuis la vessie vers le rein est l’examen clé.

Le traitement dépendra du grade du reflux, de l’état du rein et de l’âge de l’enfant.

Actuellement, la prise en charge peut être de trois types :

attendre que le reflux disparaisse spontanément et, durant cette période qui va de 1 à 3 ans, assurer une désinfection préventive des urines par des traitements alternés d’antibiotiques à faibles doses.

Plus l’enfant est jeune et plus son reflux est de faible grade, plus il aura tendance à guérir spontanément.

supprimer le reflux par une intervention chirurgicale de réimplantation de l’uretère dans la vessie (opération de Cohen) qui est parfaitement maîtrisée depuis 30 ans et donne plus de 95 % de succès et nécessite une semaine d’hospitalisation. Ce traitement est surtout réservé aux reflux de grade élevé avec dilatation de l’uretère.

supprimer le reflux par les voies naturelles (traitement par injection endoscopique) qui consiste, sous brève anesthésie générale, à injecter un implant au niveau de l’orifice trop large.

http://www.chirpediatric.fr/upload/documents/fiches_public/RVU_C_.pdf,

Méga uretère : c’est une dilatation des voies urinaires en amont d’une anomalie de fonctionnement de la jonction vésico-rénale. Le diagnostic est généralement posé à l’échographie anténatale.

A la naissance, le bilan doit comporter à quelques jours de vie, une échographie et une cystographie rétrograde à la recherche d’un reflux et éliminer d’autres malformations urinaires. La scintigraphie va compléter le bilan, en donnant des valeurs fonctionnelles précises des 2 reins.

L’évolution du méga-uretère est imprévisible : amélioration fréquente de son évolution spontanée.L’évolution peut également se faire vers l’aggravation de la dilatation et la détérioration de la fonction rénale.

Le traitement tient compte de ces notions.

Dés la naissance, dans les formes majeures avec altération de la fonction du ou des reins, on peut être amené à faire rapidement un geste chirurgical.

Un traitement antibiotique « séquentiel » est éventuellement entrepris en cas d’infection urinaire récidivante.

En fait dans la grande majorité des cas on peut temporiser pour voir l’évolution spontanée. On peut alors proposer tardivement une réimplantation uni ou bilatérale en réséquant la partie terminale de l’uretère, le plus souvent associée à un remodelage du bas uretère. Cette intervention est proposée au plus tôt à partir de l’âge de 18 mois, rarement avant.

http://www.chirpediatric.fr/upload/documents/fiches_public/Megauretere_obst.pdf